门诊病历查体怎么写

从在农历中，门诊病历查体是一个重要的医疗行为，它为医生提供了关键的疾病诊断和治疗依据。通过仔细记录病情和观察患者，医生可以从不同的角度全面了解患者的身体状况。下面将以知乎文章模式为参考，介绍门诊病历查体的写作技巧和注意事项。那么下面就由小编为大家带来门诊病历查体怎么写的解析，喜欢就关注下吧!

一、病史及主诉

病史是门诊病历查体的开头，它提供了患者的个人信息、既往病史和主要症状。医生需要详细记录患者的主诉，包括具体的症状、发病时间、病情变化等。例如，一个农历年后，一位患者就诊，他主诉最近两周出现持续性咳嗽、咳痰、胸闷气喘的症状。

二、现病史及全身症状

现病史部分需要进一步详细记录患者当前的症状和体征。针对呼吸系统疾病，医生需要了解咳嗽的特点、痰的性质、咯血的情况等，同时还要注意询问全身症状，如发热、乏力、食欲减退等。例如，该患者咳嗽有痰，呈现黄色，伴有发热和乏力的表现。

三、系统查体

在系统查体中，医生需通过观察、触诊、听诊和叩诊等方式对患者进行细致的检查。就肺部疾病而言，医生可以通过听诊来判断呼吸音、啰音和杂音等。例如，医生听诊时听到该患者左肺下叶可闻及干性啰音，提示左肺下叶可能有局灶性感染。

四、辅助检查

为了进一步明确诊断，医生通常会根据具体病情选择一些辅助检查。例如，对于上述患者，医生可能会建议进行胸部X光检查，以确定肺部是否有病灶存在。

五、诊断与治疗建议

根据病史、查体和辅助检查的结果，医生可以得出初步的诊断结论。例如，上述患者可以初步诊断为急性支气管炎。医生还需要给出相应的治疗建议，如合理的用药方案和预防措施。

六、随访与转归

门诊病历查体并不止于初步诊断和治疗建议，医生还应在随访中了解患者的病情进展和治疗效果。通过随访，医生可以及时调整治疗方案并评估患者的转归情况。

总之，门诊病历查体是医生全面了解患者身体状况的重要手段，它需要准确记录患者的病史和症状，进行系统查体和辅助检查，并给出相应的诊断和治疗建议。通过这一过程，医生可以为患者提供恰当的治疗方案，以期达到最佳的疾病管理效果。

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